外来診療料

算定要件・施設基準・届出は？

• 算定要件

  注１許可病床のうち一般病床に係るものの数が200以上である保険医療機関において再診を行った場合に算定する。ただし、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、情報通信機器を用いた再診を行った場合には、76点を算定する。

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  ２病院である保険医療機関（特定機能病院、地域医療支援病院及び外来機能報告対象病院等（医療法第30条の18の５第１項第２号の規定に基づき、同法第30条の18の２第１項第１号の厚生労働省令で定める外来医療を提供する基幹的な病院として都道府県が公表したものに限る。）に限る。）であって、初診の患者に占める他の病院又は診療所等からの文書による紹介があるものの割合等が低いものにおいて、別に厚生労働大臣が定める患者に対して再診を行った場合には、注１の規定にかかわらず、57点を算定する。

  ３病院である保険医療機関（許可病床数が400床以上である病院（特定機能病院、地域医療支援病院及び外来機能報告対象病院等（医療法第30条の18の５第１項第２号の規定に基づき、同法第30条の18の２第１項第１号の厚生労働省令で定める外来医療を提供する基幹的な病院として都道府県が公表したものに限る。）を除く。）に限る。）であって、初診の患者に占める他の病院又は診療所等からの文書による紹介があるものの割合等が低いものにおいて、別に厚生労働大臣が定める患者に対して再診を行った場合には、注１の規定にかかわらず、57点を算定する。

  ４医療用医薬品の取引価格の妥結率に関して別に厚生労働大臣が定める施設基準を満たす保険医療機関において再診を行った場合には、注１の規定にかかわらず、特定妥結率外来診療料として、57点を算定する。

  ５同一保険医療機関において、同一日に他の傷病について、別の診療科を再診として受診した場合は、注１の規定にかかわらず、２つ目の診療科に限り39点（注２から注４までに規定する場合にあっては、29点）を算定する。この場合において、注６のただし書及び注７から注11までに規定する加算は算定しない。

  ６第２章第３部検査及び第９部処置のうち次に掲げるものは、外来診療料に含まれるものとする。ただし、第２章第３部第１節第１款検体検査実施料の通則第３号に規定する加算は、外来診療料に係る加算として別に算定することができる。

  イ尿検査区分番号Ｄ０００からＤ００２－２までに掲げるものふんロ糞便検査ふん区分番号Ｄ００３（カルプロテクチン（糞便）を除く。）に掲げるものハ血液形態・機能検査区分番号Ｄ００５（ヘモグロビンＡ１c（ＨｂＡ１ｃ）、デオキシチミジンキナーゼ（ＴＫ）活性、ターミナルデオキシヌクレオチジルトランスフェラーゼ（ＴｄＴ）、骨髄像及び造血器腫瘍細胞抗原検査（一連につき）を除く。）に掲げるものニ創傷処置100平方センチメートル未満のもの及び100平方センチメートル以上500平方センチメートル未満のものホ削除こうヘ皮膚科軟膏処置100平方センチメートル以上500平方センチメートル未満のものぼうこうト膀胱洗浄ちつチ膣洗浄リ眼処置しようヌ睫毛抜去ル耳処置ヲ耳管処置ワ鼻処置くうカ口腔、咽頭処置ヨ間接喉頭鏡下喉頭処置タネブライザレ超音波ネブライザけんソ介達牽引ツ消炎鎮痛等処置７６歳未満の乳幼児に対して再診を行った場合は、乳幼児加算として、38点を…（以下略・原文参照）

• 注意点

  Ａ００２外来診療料

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  (１) 外来診療料は、医療機関間の機能分担の明確化、請求の簡素化を目的として設定されたものであり、一般病床の病床数が 200 床以上の病院において算定する。

  (２) 「注１」のただし書に規定する情報通信機器を用いた診療については、「Ａ０００」初診料の

  （２）の取扱いと同様である。

  (３) 「注２」又は「注３」に規定する保険医療機関において、病院と診療所の機能分担の推進を図る観点から、以下のいずれかに該当する患者については、「注１」の規定にかかわらず、「注２」又は「注３」の所定点数を算定する。アに該当する患者については、患者に対し十分な情報提供を行い、患者の自由な選択と同意があった場合には、「注１」との差額に相当する療養部分について､選定療養としてその費用を患者から徴収することができる。イに該当する患者については、

  （４）のイ又はウに該当しない限り、原則として他の病院（一般病床の病床数が 200 床未満のものに限る。）又は診療所に対し文書による紹介を行う旨の申出を行うことが望ましい。また、初診の患者に占める他の病院又は診療所等からの文書による紹介があるものの割合等が低い保険医療機関とは、「Ａ０００」初診料の

  (７)と同様である。ア他の病院（一般病床の病床数が 200 床未満のものに限る。）又は診療所に対し文書による紹介を行う旨の申出を行ったにもかかわらず、当該病院を受診した患者（緊急その他やむを得ない事情がある患者を除く。）イ当該病院において過去１年間に 12 回以上外来診療料（「注１」から「注４」までに限る。）を算定した患者

  (４)

  （３）のイの患者のうち、以下のいずれかに該当する者については、

  （３）の規定にかかわらず、「注１」の所定点数を算定する。なお、イ又はウに該当する場合には、その旨を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。ア過去１年間に、紹介を行った医療機関との連携により、「Ｂ００５－ 11」遠隔連携診療料又は「Ｂ０１１」連携強化診療情報提供料を算定している患者イ緊急その他やむを得ない事情がある患者ウ専門性の高い医学管理を要する等の理由により、当該患者の他の医療機関への紹介が困難であり、自院において継続した通院が必要であると医師が認めた患者

  (５) 特定機能病院、地域医療支援病院及び紹介受診重点医療機関のうち、前年度１年間の紹介割合の実績が 50％未満又は逆紹介割合の実績が 50‰未満の保険医療機関においては、紹介割合及び逆紹介割合を別紙様式 28 により、毎年 10 月に地方厚生（支）局長へ報告すること。また、報告を行った保険医療機関であって、報告年度の連続する６か月間で実績の基準を満たした保険医療機関については、翌年の４月１日までに地方厚生（支）局長へ報告すること。なお、令和８年３月 31 日時点で、現に逆紹介割合の実績に係る基準を満たしている保険医療機関にあっては、令和９年３月 31 日までの間に限り、当該基準を満たすもの- 20 -とみなす。

  (６) 許可病床の数が 400 床以上の病院（特定機能病院、地域医療支援病院及び紹介受診重点医療機関を除く。）のうち、前年度１年間の紹介割合の実績が 40％未満又は逆紹介割合の実績が 40‰未満の保険医療機関の取扱いについては、

  （５）と同様であること。なお、令和８年３月 31 日時点で、現に逆紹…（以下略・原文参照）

よくある質問

公式資料の根拠

• 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（令和8年3月5日 保医発0305第6号）（令和8年度）